Akininės mutizmo simptomai, priežastys ir gydymas

The akinetinis mutizmas arba didesnė apatija yra subjektyvus mąstymo stoka, kurioje asmuo negali inicijuoti tik bet kokio judėjimo ar net kalbos. Pavyzdžiui, šis pacientas, nors ir ištroškęs, gali sėdėti priešais stiklinę vandens be gėrimo.

Tai gali būti padaryta dėl smegenų struktūrų pažeidimų, kurie, atrodo, valdo motyvaciją elgtis, yra panardinti į svarbią apatijos būseną..

Akininę mutizmą galime apibrėžti kaip spontaniško elgesio sumažėjimą ar nebuvimą, nors motoriniai įgūdžiai yra nepažeisti, nes problemos kilmė, kaip jau minėjome, yra motyvacinė (veikia smegenų dopaminergines grandines)..

Tai sunku diagnozuoti sindromas, nes jis gali būti pakeistos sąmonės būsenos dalis. Kartais atrodo, kad kontinuumas yra akininis mutizmas, esantis tarp komos ir grįžimo į budrumą.

Emilio atvejis

Rodríguez, Triviño, Ruiz ir Arnedo (2012) aprašė įdomų paciento atvejį, kuris po kelių smegenų operacijų pristatė tai, kas apibrėžiama kaip „tuščias protas“..

Pacientas, kuris vadinsis „Emilio“, buvo 70 metų, kai smegenų žievėje aptinkamas gerybinis navikas (meningioma). Pacientas manė, kad jam sunku pavadinti objektus ir apibūdinti situacijas, be to, kad varginantis saksofoną, jis buvo ne tik motorinis, bet ir uždavinys, kurį jis anksčiau atliko be jokių sunkumų, nes jis grojo savo žmonių grupėje.

Jis taip pat patiko rūpintis savo sodu ir pradėjo susidurti su problemomis, kurių anksčiau neturėjo.

Kraniotomija buvo atlikta siekiant pašalinti naviką, praėjusį be komplikacijų. Po vienerių metų peržiūroje buvo aptikti keli navikų mazgai, todėl šis pacientas per 6 metus turėjo atlikti keletą chirurginių ir radiochirurginių intervencijų..

Tai sukėlė skirtingų komplikacijų, nes Emilio atėjo į dešinę hemiparezę (tai dažnai būna po smegenų pažeidimo, kai susilpnėjo dešinė kūno pusė) ir motoriniai sunkumai, kuriuos jis atsigavo gydydamasis.

Tačiau kitas MRT atskleidė naują naviką, kuris užėmė priekinę cingulinę žievę. Atlikus operaciją, kad būtų išgautas, pacientas buvo įvertintas, diagnozuojant jo būklę kaip akinetinę mutizmą.

Akininės mutizmo priežastys

Dažniausia akinetinės mutizmo priežastis yra kraujagyslių sistemos, nors yra keletas atvejų, kurių kilmė yra toksinų, infekcijų ar degeneracinių procesų ekspozicija arba nurijimas..

Kraujagyslių pažeidimai, sukeliantys šią ligą, sukelia infarktą:

- Priekinė smegenų arterija, kuri pažeidžia priekinę cingulinę žievę ir priekinės skilties dalis.

Be to, jis pasireiškia ne tik dėl priekinės cingulinės žievės pažeidimų, bet ir dėl priekinės zonos ir subkortikinių sričių jungčių pažeidimo..

Siekiant suprasti šio sutrikimo kilmę, svarbu pažymėti, kad viena iš pagrindinių sričių, gaunančių dopaminą iš mezo-žievės dopaminerginės sistemos, nes ji gauna informaciją iš gilesnių smegenų sričių, sudarančių garsų smegenų atlygio sistemą.

Ši sistema yra labai svarbi norint motyvuoti išgyvenimo elgesį, pvz., Rūšies išlikimą ar maisto paiešką. Todėl nenuostabu, kad jei dopaminerginės grandinės yra pažeistos, atsiranda apatijos būsena.

- Paramedinės talaminės arterijos.

- Arterijos, drėkinančios bazinę gangliją: smegenų priekinės bazinės jungties pažeidimas izoliuoja struktūrų, pvz., Caudato branduolio, šviesaus pasaulio, putameno ar vidinės kapsulės, priekines sritis, kurios labai svarbios asmeniui, norint rasti motyvaciją atlikti elgesį.

- Arba infarktai smegenų arterijose, pakenkiančiose smegenų užpakalinę dalį ir vermio plotą. Nustatyta, kad smegenys gali būti siejamos su tokiomis funkcijomis kaip verbalinis sklandumas, darbo atmintis, emocijos ar užduočių planavimas (įdomu, labai būdinga priekinei skilčiai). Bet kokiu atveju, reikia daugiau tyrimų, kad būtų tiksliai žinoma, kaip jis pasireiškia akinetinėje mutizmo srityje.

Apibendrinant galima pasakyti, kad akininės mutizmo metu pažeistos struktūros, be motyvacijos ją sukelti, dalyvauja elgesio inicijavime ir palaikyme. Ką mes čia suprantame pagal motyvaciją?

Šiame kontekste ji apibrėžiama kaip energija, reikalinga tam, kad būtų pasiektas kažkas, kas yra pageidaujama, arba vengiant kažko aversyvaus, kurį įtakoja emocinė būsena (Stussas ir Bensonas, 1986). Tai būtų tarsi trūkstama valia ir asmuo negalėtų būti įdiegtas jų poreikiams patenkinti, visą laiką likęs tylus ir tylus.

Štai kodėl ji vadinama „turinčia tuščią protą“ (Rodríguez et al., 2012). Tiesą sakant, Damasio (1999) apibūdina, kad pacientai, atsigavę iš akininės mutacijos, paklausė, kodėl jie nekalbėjo, kai buvo pasakyta liga.tai, kad nieko neatsitiko".

Simptomai

Dažniausiai pasireiškiantys simptomai yra šie:

- Nesugebėjimas inicijuoti savanoriškų savanoriškų veiksmų.

- Jie lieka ramūs, neaktyvūs visą dieną (akinesija). Jie atlieka tik automatinį elgesį.

- Tylėjimas ir gestuliacijos trūkumas (pavyzdžiui, jie nenurodo požymių, rodančių klausymą ar supratimą, ką kiti sako)

- Jei kalbama, tai yra labai retas ir jam būdinga hipofonija (mažas balso tūris) ir vilkinant žodžius. Paprastai tarimasis ir sintaksė yra teisinga, jei nėra kalbos smegenų struktūrų pažeidimų.

- Jie supranta, ką jie klausia, bet tai neatrodo taip, kaip matyti, nes kai jie atsako, jie tai daro nuosekliai. Jie dažniausiai atsako į klausimą apie biografinę informaciją, pvz., Apie jų vardą ar gimimo datą. Jei jie yra kito tipo klausimai, jie nori atsakyti su „taip“, „ne“ arba „monosilabais“.

- Jie paprastai neatsako, jei klausimai yra atviri ar susiję su emociniu ar emociniu turiniu.

- Paprastai jie nepradeda pokalbių, jie nepateikia klausimų, netgi nepateikia prašymų dėl jų pagrindinių poreikių: valgyti, gerti, eiti į vonios kambarį. Jie neišreiškia, ko nori arba atrodo, kad tai padarys.

- Dažnai pasitaiko, kad jie gali atlikti veiksmus tik tada, kai kitas asmuo padeda jiems juos pradėti. Jie gali naudoti daiktus be jokių problemų, bet jie niekada nepradeda savo laisvos valios judėjimo. Remiantis pavyzdžiu, kurį mes pateikėme prieš stiklinę vandens, Emilio, jei jis ištroškė, negėrė, kol kažkas įdėti stiklą į ranką.

- „Perseveraciones“ variklis - tai pakartotinių motorinių veiksmų, neturinčių tikslo, atlikimas. Pavyzdžiui, Emilio atveju jis nuolatos sulenkė savo marškinių galą pirštais. Kas rodo, kad nėra jokių judėjimų problemų, bet noras juos pradėti.

- Kitas išskirtinis požymis yra tas, kad šie pacientai, susidūrę su kenksmingu stimuliu, gali „pabusti“, tai yra, reaguoti kratant ir net skleidžiant žodžius (Godefroy, 2013).

- Kalbant apie emocines būsenas, kiekvienu atveju jie atrodo kintamieji. Kai kurie iš jų turi beveik nepastebimų emocinių išraiškų, o kiti turi svarbių pokyčių, kartais būdingų priekiniam smegenų pažeidimui, pvz., Impulsyviems ir nekliudomiems emociniams protrūkiams..

Tačiau simptomai gali skirtis priklausomai nuo funkcinio trūkumo, kurį sukelia kiekvienas paveiktas smegenų plotas.

Tipai

Nustatyti du akinetinės mutizmo tipai, atsižvelgiant į tai, kur smegenys yra smegenys, ir į simptomus, kuriuos jis sukelia:

Priekinis akinetinis mutizmas

Jis yra labiausiai paplitęs ir susijęs su vienpusiais arba dvišaliais priekinės cingulinės žievės židiniais.

Jei šis pažeidimas yra vienašalis, pacientai paprastai atsinaujina po kelių savaičių, tačiau jei jis yra dvišalis, jis visiškai praranda savaiminį elgesį, kuris nėra grįžtamas. Kartais žala taip pat gali apimti papildomą motorinę zoną, kuri sukelia judėjimo trūkumą.

Azenetinis diencephalon-mesencephalinis mutizmas

Tai yra dėl diencephalono, ypač didėjančios aktyvuojančios tinklinės sistemos, dalyvavimo. Šis tipas turi mažiau budrumo nei priekinio tipo mutizmas ir taip pat skiriasi nuo to, kad pacientas vertina vertikalią žvilgsnį.

Diferencinė diagnostika

Kaip minėjome, sunku nustatyti, nes sunku įvertinti, nes pacientams sunku atsakyti į testus ir turi būti pavesta atlikti veiksmingą neuropsichologinį įvertinimą. Dėl šios priežasties lengva supainioti akininę mutizmą su kitomis ligomis ar sutrikimais.

Todėl atsargumo priemonės neturi būti painiojamos su:

• Vegetatyvinė būsena: skirtingai nuo akininės mutizmo, vegetacinėje būsenoje yra tai, kas vadinama komos budrumu, būsena, kurioje pacientas negali stebėti išorinių regėjimo stimulų akimis, net jei jie yra atviri; jie negali save išreikšti ar sekti paprastais užsakymais. Jie išlaiko kai kuriuos refleksus, tačiau jie negali elgtis, nes jiems reikės apdoroti daugiau žievės smegenų struktūrų nei pacientai, turintys akinetinę mutizmą..
• Minimalios sąmonės būsena: akininėje tyloje neatsakoma dėl rimtos apatijos ir apatijos, dėl kurios ji nesikreipia ar kalba spontaniškai; tačiau, skirtingai nei minimali sąžinė, jei jie gali paskatinti nuoseklius atsakymus, kai jie yra skatinami ir inicijuojami judesiai, kai jiems padedama.
• Captivity sindromas: judėjimas nesukelia galūnių paralyžiaus, kurį sukelia stuburo ir kortikoskopinių žiedų pažeidimai, paliekant daugumą pažinimo funkcijų, vertikalių akių judesių ir mirksi (kuriuos jie dažnai naudoja bendravimui)..
• Afazija: Gali būti sunku atskirti, nes kai kuriais atvejais gali atsirasti akinetinis ir afazinis mutizmas. Pagrindinis skirtumas yra tas, kad iniciatyva ir motyvacija bendrauti yra išsaugota afazijose, o pacientams, kuriems yra akinetinė mutizmas, jų trūksta..
• Abulija: būtų mažesnis nei akinetinis mutizmas, švelnesnis.
• Depresija.

Reabilitacija

Kokie turėtų būti reabilitacijos tikslai?

- Pagrindinis, sumažinkite apatiją. Apatijai būdingas pokyčių gebėjimas nustatyti tikslus, motyvacijos stoka, iniciatyvos praradimas ir spontaniškumas, emocinis abejingumas. Jis taip pat paprastai siejamas su nepakankamu ligos suvokimu, kuris labai neigiamai veikia žmogaus gyvenimą ir bendrą neuropsichologinį funkcionavimą. Būtina sumažinti šią apatiją ir didinti paciento bendradarbiavimą, kad būtų tinkamai atkurta.

- Padidinkite savo Nepriklausomybė.

- Kaip ir Emilio atveju, šeima paprastai prašo, kad jis galėtų atlikti kasdieniame gyvenime veikiau, ką dariau įprastai.

Reabilitacijos aspektai (Sanz ir Olivares, 2013)

Neuropsihologinė reabilitacija apima intervencijos strategijų, kuriomis siekiama užtikrinti, kad pacientai ir šeimos nariai galėtų sumažinti, susidoroti su kognityviniais trūkumais arba juos valdyti, taikymą..

Tam ji dirbs tiesiogiai tobulindama pažintinių funkcijų atlikimą pasikartojant pratimus.

Jūs galite įsikišti į deficitą trimis būdais:

• Atkuriant (tiesioginis mokymas, atkurkite sugadintą funkciją).
• Naudodamiesi kompensacija (panaudokite nepažeistus pajėgumus, kad sumažintumėte neigiamas nukentėjusiųjų pasekmes).
• Pakeičiant (jis naudojamas, kai du minėti metodai neįmanomi, ir tai, kad nukentėjusiam asmeniui tenka susidoroti su įrenginiais ir išoriniais signalais, siekiant sumažinti šiuos apribojimus).

Svarbūs aspektai, kuriuos reikia apsvarstyti:

• Svarbu kuo greičiau pradėti reabilitaciją.
• Labai svarbu plėtoti tarpdisciplininį darbą su keliais įvairių sričių specialistais.
• Kad neuropsichologinės intervencijos programa būtų veiksminga, ji turi turėti hierarchinę užduočių organizavimą pagal jų sudėtingumo lygį, kiekvienu momentu pasiekti pusiausvyrą tarp paciento gebėjimų ir užduoties sunkumo.
• Pagrindiniai tikslai bus savarankiškumas, nepriklausomumas ir integracija.
• Nepamirškite emocinių aspektų.
• Prisitaikyti prie reabilitacijos, kad ji būtų kuo labiau apibendrinama kasdieninėse situacijose.
• Prireikus pertvarkykite paciento aplinką (vadinama aplinkosaugos strategija).
• Kai esate pažengęs gydymo etapas, sukurkite metakognityvines strategijas. Tai reiškia, kad stengiamės, kad pacientas įgytų vidaus strategijas, leidžiančias jam kontroliuoti savo dėmesį, išvengti blaškymo bet kokiu stimuliu, planuoti užduočių seką, naudoti mnemonines taisykles, tinkamai priimti sprendimus ir tt.

Gydymas

• Farmakologinis gydymas: siekiant sumažinti apatiją, daugiausia dopaminerginius agonistus, tokius kaip levadopa arba bromokriptinas, nes paprastai veikia dopaminerginiai keliai..
• Būtinas minimalus pacientų bendradarbiavimo lygis yra būtinas norint pradėti dirbti. Tai gali prasidėti skatinant suvokti deficitą, o tai reiškia, kad turime suprasti, jog jis turi problemų, ir kad jis turi stengtis susigrąžinti.
• Atlikite šeimos vertes, kurios yra vertingos asmeniui, kurios gali „pažadinti“ anksčiau išmoktas elgesį.
• Tam labai svarbu, kad šeima bendradarbiautų terapijoje, nes didžiąją laiko dalį jie praleidžia su pacientu. Būtina juos šviesti taip, kad jie tinkamai valdytų aplinką, kurioje pacientas gyvena, struktūrizuoja kasdienio gyvenimo veiklą, kad jie taptų paprastesni. Tikslinga, kad jie padėtų pacientui inicijuoti veiksmus, bandydami juos motyvuoti, ir prisitaikyti prie pažeisto kognityvinio lygio.
• Naudinga pasikonsultuoti su šeima, draugais, ką pacientas norėjo daryti prieš tai, kas motyvavo jį, kokių pomėgių jis turėjo ir tt Tokiu būdu galime geriau pažinti paveiktą ir plėtoti terapinę veiklą, kuri motyvuoja ir yra maloni.
• Suskirstykite veiklą nedideliais žingsniais ir pateikite aiškias instrukcijas jų vykdymui. Kai tai padarysite teisingai, po kiekvieno žingsnio visada grįšite nedelsiant. Tikslinga užtikrinti, kad gedimas nepasikartotų, kad jis nebūtų nusivylęs.
• Pradėti mokymo veiklą, susijusią su pagrindinių poreikių, pvz., Valgymo, geriamojo gėrimo, paslaugų teikimo, padengimu ... siekiant kuo greičiau padidinti paciento autonomiją.
• Pacientas labiau linkęs reaguoti arba elgtis, jei bus pasirinkta dviejų alternatyvų.
• Geriau pateikti aiškius ir tvirtus nurodymus.
• Negalima prisotinti žmogaus veiklos, nes jis gali pavargti ir dėl to kyla labai dažnas painiavos tarp apatijos ir nuovargio..
• Labai svarbus emocinis šeimos palaikymas: jie turėtų padaryti, kad pacientas jaustųsi pasirengęs jam padėti, išreiškiant meilę (bet NIEKADA gydydamas pacientą sielvartu ar taip, lyg jis būtų vaikas), o ne prarasti viltį. Pabandykite vizualizuoti situaciją kaip tikėtiną, kad nukentėjusiesiems būtų aišku, jog padėtis neabejotinai pagerės. Duokite teigiamų lūkesčių dėl ateities, venkite, kad prieš pacientą pasirodytų šauksmai ir skundai, nes jis gali jį nuskęsti. (Carrión, 2006).
• Parodykite pažangą ir pažangą šeimai ir pacientui, tačiau jie gali būti nedideli.
• Pacientas turėtų jaustis, kad po truputį jo gyvenimas normalizuojasi: yra gerai turėti rutiną, bet nebūtina užrakinti save namuose. Draugų vizitai yra geras dalykas ir stengiasi jį nuvykti į aplinką, kurioje jis eina.
• „Telefono efektas“: „Yarns & Quinn“ (2013) apibūdina netikėtą paciento, turinčio akininę tylą, atvejį, kuris pradėjo kalbėti telefonu su žmona. Šis pacientas skamba ir atsakė į klausimus patenkinamai telefonu, bet asmeniškai iškėlė daugiau sunkumų. Po kurio laiko pastebėta, kad mažai verbalinė sąveika visose srityse pagerėjo ir tapo apibendrinta. Atrodo, kad jis veiksmingas tol, kol jį lydi farmakologinis gydymas.
• Elgesio strategijos: atgalinė grandinė: suskaidykite užduotį į veiksmus ir paprašykite paciento atlikti paskutinį žingsnį. Norėdami tai padaryti, pirmiausia atlikite užduotį (pavyzdžiui, šepečiu dantis), paimkite paciento ranką ir atlikite visus judesius. Tada užduotis kartojama su pagalba, tačiau paskutinį žingsnį turi atlikti tik pacientas (burnos džiūvimas). Padrąsinkite jį tai padaryti "dabar jūs turite išdžiūti burną rankšluosčiu, ateikite" ir įtvirtinkite jį, kai jis daro. Tada užduotis kartojama tol, kol pacientas be jokios pagalbos gali valyti dantis. Pastebėta, kad šis metodas yra labai naudingas pacientams, turintiems motyvacijos problemų.
• Užduočių analizė: susideda iš užduoties skirstymo į mažus, nuoseklius veiksmus ir juos įrašant į sąrašą. Tai leidžia patikrinti, ar kiekvienas atvejis baigtas. Šis metodas palengvina veiklos pradžią, užbaigimą ir sekimą. Be to, jis sumažina nuovargį, todėl sunaudojama mažiau energijos, nes pacientas neturi planuoti, organizuoti ir prisiminti būtinus veiksmus, kad pasiektų tikslą. Labai naudinga nustatyti kasdienės veiklos rutiną, nes jei jie nuolat kartojami, juos galima paversti automatiniais įpročiais.
• Antruoju momentu sukurta kita strategija, skirta didinti pageidaujamų, bet retų elgesio dažnumą, atlyginti jų atlikimui labai malonias pasekmes pacientui. Tam reikia sudaryti sąrašą su tuo, kas yra žinoma, kad pacientas mėgsta, ir kitą sąrašą su tuo, ko tikimasi padaryti, kad jį gautumėte. Jei norite žinoti, ar jis naudingas pacientui (nes paprastai jį užpildo šeima), jis turi įvertinti kiekvieną sąrašo elementą nuo 1 iki 10 pagal sunkumo laipsnį arba, priklausomai nuo jo gaminamo malonumo laipsnio..

Nuorodos

1. Álvaro Bilbao ir José Luis Díaz. (2008). Valstybinis smegenų pažeidimo dėmesio centras. Ceadac, I. Pažinimo ir elgesio valdymo vadovas žmonėms su smegenų pažeidimais. Instrukcija specialistams, dirbantiems su smegenų pažeidimais: Imserso.
2. Arnedo, M., Bembibre, J., Triviño, M. (2012). Neuropsichologija Klinikiniais atvejais. Madridas: Amerikos medicina.
3. Carrión, J. L. (2006). Smegenų pažeidimas: šeimų ir terapeutų vadovas: Delta.
4. Cortés, Ana Sanz ir María Eugenia Olivares Crespo. (2013). NEUROPSIŠKINĖ REHABILITACIJA PACIENTUOSE SU CEREBRALUS TUMORIAIS. Psicho-onkologija9, 2/3: 317-337.
5. Damasio, A. R. (1999). Kas atsitinka: kūnas ir emocija sąmonės kūrime. Niujorkas: Harcourt.
6. Godefroy, O. (2013). Insulto elgesio ir pažinimo neurologija: Cambridge University Press.
7. Guallart, M., Paúl-Lapedriza, N. & Muñoz-Céspedes, J. (2003). Neuropsiologinė apatijos reabilitacija. II Tarptautinis neuropsichologijos kongresas internete. 2003 m. Gegužės 3 d.
8. Martelli, M.F. (2000). Elgesio protokolas, skirtas didinti iniciatyvą, mažėjant Adynamijai. Reabilitacijos psichologijos naujienos, 27 (2) 12-13.
9. Rodríguez-Bailón, M .; Triviño-Mosquera, M .; Ruiz-Pérez, R. ir Arnedo-Montoro, M. (2012). Akininis mutizmas: apžvalga, neuropsichologinio protokolo pasiūlymas ir taikymas byloje. Annals of Psychology, 28 (3): 834-841.
10. Yarns, B.C. & Quinn, D.K. (2013). Telefono poveikis akininei mutizmui nuo trauminio smegenų pažeidimo. Psichosomatika: konsultacijų ir ryšių psichiatrijos leidinys, 54(6), 609-610.