Cuasifalla įvykio charakteristikos ir pavyzdžiai

A quasifalla įvykis, taip pat vadinama beveik nesėkme ar kvazi nesėkme - tai bet koks veiksmas, galėjęs sukelti nepageidaujamą reiškinį, tačiau, laimei, arba laiku įsikišus, nebuvo. Kai kuriose literatūrose taip pat laikoma, kad ji yra medicininė klaida, kuri, nors ir egzistavo, nebuvo nustatyta, todėl nėra jokio įrašo..

Kvaziono identifikavimas ir analizė leidžia nustatyti, kur yra galimi sveikatos priežiūros sistemos trūkumai ir stiprybės, atsižvelgiant į tai, kad kai kuri minėtos sistemos dalis sugebėjo nustatyti ir sustabdyti nepageidaujamą reiškinį..

Savo ruožtu nepageidaujamas reiškinys yra tai, kad paciento medicininės priežiūros metu patirtos žalos priežastis - hospitalizacijos pailgėjimas ir (arba) tam tikras negalios atvejis išleidimo metu..

Nepageidaujamų reiškinių ir kvazio gedimų sąlygos dažniausiai naudojamos sveikatos priežiūros kokybės kontrolės sistemose, siekiant išspręsti pacientų saugos ir ligoninės rizikos valdymo klausimus..

Indeksas

• 1 Pagrindinės charakteristikos
  • 1.1 Žmogaus klaida
  • 1.2 Sudėtingumas nėra veiksmingumo sinonimas
• 2 Quasifallas renginių pavyzdžiai
  • 2.1 1 atvejis
  • 2.2 2 atvejis
  • 2.3 3 atvejis
• 3 Temos
• 4 Nuorodos

Pagrindinės charakteristikos

Sveikatos srityje labai svarbus yra kvazifalo renginių registravimas, atsižvelgiant į priežiūros kokybės ir pacientų saugos paiešką. Svarbiausios kvazifalo renginio charakteristikos yra šios:

- Kvazio nepakankamumo įvykis gali pakenkti pacientui.

- Aptikusi prieš nepageidaujamą reiškinį, leidžia sveikatos sistemai nustatyti jo stiprumą.

- Kai kurie tyrimai rodo, kad quasifallas įvykiai gali būti dviejų tipų: tie, kurie aptinkami prieš pasiekiant pacientą, ir tie, kurie pasiekia pacientą, bet nesukelia žalos.

- Įvykio pasikartojimas reiškia didelę rimtų nepageidaujamų rezultatų tikimybę, o tai rodo, kad yra administracinių sveikatos priežiūros sutrikimų..

- Tokie įvykiai yra statistiškai dažnesni nei nepageidaujamų reiškinių, nors dauguma jų nėra registruojami..

- Šio tipo įvykių įtakojantys veiksniai: žmogaus klaidos, gydymo ar procedūros sudėtingumas ir sveikatos sistemos trūkumai..

Žmogaus klaida

Kalbant apie žmogaus klaidas sveikatos srityje, tai laikoma dideliu susidomėjimu, nes nors sveikatos priežiūros specialistai yra vieni iš labiausiai kvalifikuotų ir išskirtinių, jie dirba sistemose, turinčiose trūkumų.

Iš to išplaukia, kad pacientų rizikos kontrolė ir klaidų registravimas sistemoje laikomi gyvybiškai svarbiais.

Sudėtingumas nėra veiksmingumo sinonimas

Sistema turi būti suprojektuota taip, kad būtų lengva padaryti teisingą dalyką ir sunku padaryti klaidų. Tačiau tai nereiškia, kad ji būtinai turi būti sudėtinga, nes sudėtingesnė sistema sisteminiu požiūriu yra labiau linkusi į klaidų atsiradimą.

Sveikatos priežiūros sistema, kurioje sumažinamas įgyvendinamų veiksmų skaičius ir kuris kontroliuoja kintamuosius ir aiškius veiksmus, padės išvengti trūkumų, kurie gali būti latentiniai toje pačioje vietoje.

Kiekvieno kvazifalo renginio registravimas bet kurioje sistemoje turėtų būti privalomas, nors dažnai tai ignoruojama. Tokia situacija reiškia, kad tiriamos sistemos trūkumai negali būti aptikti ir ši situacija tampa galimu nepageidaujamu reiškiniu..

Quasifallas renginių pavyzdžiai

Kaip paaiškinta pirmiau, kai kurie šios srities tyrimai kvazifallaso įvykius klasifikuoja į du tipus: tuos, kurie aptikti prieš pasiekiant pacientą ir tuos, kurie pasiekia pacientą, bet nesukelia žalos.

Priklausomai nuo to, aptikti prieš pasiekiant pacientą, gali atsirasti dėl tos pačios sistemos stiprybių ir organizacijos planuojamų kontrolės priemonių arba neplanuotų intervencijų (tikimybės).

1 atvejis

Aptariamas pacientas, kuris įleidžiamas į ligoninę ir yra patalpintas į bendrą kambarį.

Esanti slaugytoja ruošiasi gydyti gydytojo nurodytus vaistus, bet netyčia duoda tabletes kitam pacientui..

Kitas pacientas pripažįsta, kad tai nėra jo vartojami vaistai, jų neatima ir įspėja slaugytoją, kad vaistus būtų galima vartoti teisingam pacientui.

Tokia padėtis reiškia didelį žalos potencialą, nes pacientas, turintis pažinimo sutrikimų ar mažiau sąmoningas, galėjo vartoti neteisingus vaistus.

2 atvejis

Asmuo, atsakingas už ligoninės vaistinę, išduodamas paciento vaistus, sistemoje pastebi, kad minėtas pacientas vartoja kitą vaistą, kuris reiškia žinomą kontraindikaciją..

Jis nusprendžia eiti į prižiūrintį gydytoją, praneša jam, kad vienas iš gydytojų, kurie yra atsakingi už gydymą, paskyrė kontraindikuotus vaistus ir prašo patvirtinti prašymo panaikinimą..

Gydytojas sutinka su šiuo kriterijumi ir tęsia gydytojo recepto atšaukimą, nes nepageidaujamas reiškinys nepasireiškia, atsižvelgiant į kontrolę, atliktą su ankstesniais paciento vaistų sistemos įrašais..

3 atvejis

Į avarinį skyrių atvyksta nesąmoningas pacientas be šeimos ar draugų. Rūpinantis, nusprendžiama taikyti vaistą, kuris smalsiai yra alergiškas.

Vienas iš rezidentų gydytojų suvokia ir nedelsdamas taiko vaistus, kad būtų sumažintas alergija. Tai suteikia, nepadarant žalos pacientui arba darant įtaką jų kitam atsigavimui.

Daugelis iš šių įvykių neįrašomi, o tai mažina. Tinkamai pranešant ir kontroliuojant kvazio gedimo įvykius išvengiama nepageidaujamų reiškinių, atsirandančių pacientų priežiūros metu.

Teminės temos

Sentinel įvykis.

Nuorodos

1. Sveikatos tyrimų tyrimų ir kokybės agentūra (2017 m.). Paimta iš psnet.ahrq.gov
2. González-de Jesús C, Santos-Guzmán J, Martínez-Ozuna G. Gebėjimas nustatyti ir pranešti apie nepageidaujamus reiškinius bakalauro studentams. Medicininis ugdymas: ems.sld.cu
3. Sheikhtaheri, A. (2014). Netoli trūkumų ir jų svarbos gerinant pacientų saugumą. Irano visuomenės sveikatos leidinys. Paimta iš ncbi.nlm.nih.gov
4. Nacionalinė saugos taryba. Pranešimas apie artimiausius praleistus įvykius. Paimta iš „Safetyandhealthmagazine.com“
5. Ligoninės medicinos draugija (2006). Netoli „Misses“. Paimta iš the-hospitalist.org