Sentinel įvykio charakteristikos, skirtumai tarp nepageidaujamų reiškinių ir pavyzdžių

A kontrolinis įvykis visa tai netikėta situacija, nesusijusi su natūralia ligos istorija, kuri kelia pavojų paciento fiziniam vientisumui, sveikatai ir net gyvybei. Apskritai, kontroliniai įvykiai yra susiję su sveikatos priežiūros personalo veikla.

Šie įvykiai daugeliu atvejų susiję su žmogaus ar įrangos klaidomis sveikatos priežiūros proceso metu. Teisingo kontrolinių įvykių identifikavimo svarba yra ta, kad daugelis jų yra išvengiamos įgyvendinant teisingus veiksmų protokolus. Tikslas yra, kad jūsų norma artėtų prie nulio.

Sentinel renginiai turi etinių ir teisinių pasekmių darbuotojams ir institucijai. Nors kiekvienos medicinos priemonės vykdymas yra individualus, institucijos turi užtikrinti pacientų saugumą. Tam jie kiekvienu atveju įgyvendina veiksmų protokolus, taip pat tinkamas priežiūros priemones.

Indeksas

• 1 Pagrindinės charakteristikos
• 2 Skirtumas tarp kontrolinio įvykio ir nepageidaujamo įvykio
• 3 Dažniausiai pasitaikantys kontroliniai įvykiai
• 4 Pavyzdžiai
• 5 Kvazio gedimas 
• 6 Nuorodos

Pagrindinės charakteristikos

Kad nepageidaujamas reiškinys būtų laikomas kontrolinio įvykio įvykiu, jis turi atitikti dvi pagrindines charakteristikas:

- Padarykite žalos arba pakenkite paciento sveikatai ar gyvybei.

- Susijęs su procedūra sveikatos priežiūros proceso metu, net jei tai nėra medicininė procedūra.

Šia prasme pirmas punktas yra labai svarbus, nes yra tendencija kataloguoti bet kokias klaidas paciento priežiūros metu kaip kontrolinio įvykio, nors ir nereikšmingo, ir tai nėra teisinga.

Jis sukelia žalą arba kelia pavojų pacientui 

Imkitės laboratorinio asistento, kuris paims kraujo mėginį ir negalės to padaryti per pirmąjį punkciją, todėl reikia išbandyti dar du kartus.

Be abejo, tai sukelia diskomfortą pacientui, tačiau jokiu būdu nesukelia pavojaus jų sveikatai ar gyvenimui, todėl jis negali būti klasifikuojamas kaip kontrolinis įvykis..

Priešingai, pažiūrėkime atvejį, kai pacientui, kuriam buvo pasakyta 3 heparino vienetai, ir vietoj jo buvo skiriama 3 vienetai insulino, nes buteliai buvo supainioti.

Tokiu atveju insulino vartojimas gali sukelti hipoglikemiją pacientams, kuriems nėra diabeto, ir gali sukelti mirtį. Todėl tai yra kontrolinis įvykis.

Susijęs su veiksmu, atliktu paciento sveikatos priežiūrai 

Jei pacientas išeina iš lovos namuose, gaudamas tam tikrą vaistą, tai yra nepageidaujamas reiškinys, tačiau, jei nukritimas iš stalo vyksta į rentgeno stalą, tai yra kontrolinis įvykis.

Kaip matote, abiem atvejais tai yra kritimas ir nė viename iš šių įvykių nebuvo sukurtas medicininis veiksmas (injekcija, chirurgija, tyrimas ir kt.). Tačiau antruoju atveju tai yra kontrolinis įvykis, nes jis įvyko perduodant sveikatos įstaigoje, siekiant atlikti su sveikata susijusį tyrimą..

Kadangi kritimas gali pakenkti paciento sveikatai ir gyvybei, antrasis kritimas atitinka dvi sąlygas, kad būtų laikomas kontrolinio įvykio įvykiu..

Skirtumas tarp kontrolinio įvykio ir nepageidaujamo įvykio

Sentinel įvykiai pasižymi tuo, kad jie susidaro medicininės intervencijos pagrindu ir priklauso nuo medicininės aplinkos sąlygų bei sveikatos priežiūros personalo veiklos..

Priešingai, nepageidaujamiems reiškiniams būdingi kintamieji, susiję su pacientu ir jo reakcija (biologiniai kintamieji), taip pat aplinkosaugos elementai, kurių sveikatos priežiūros personalas negali kontroliuoti..

Dažniausiai pasitaikantys kontroliniai įvykiai

Kaip jau minėta, kontroliniai įvykiai yra susiję su žmogaus klaidomis ar techniniais gedimais, kai vykdomas aktas, tiesiogiai ar netiesiogiai susijęs su sveikatos priežiūra..

Nors kai kurie kontroliniai įvykiai gali būti klasifikuojami kaip medicinos aplaidumas, kiti ne. Todėl kartais abu terminai yra painiojami, kai iš tikrųjų jie tam tikru momentu sutampa, tačiau jie nėra vienodi.

Tarp dažniausiai pasitaikančių kontrolinių įvykių yra:

- Pacientų kritimai.

- Žalos, atsiradusios dėl įrangos gedimo.

- Chirurgijos neteisingoje vietoje.

- Atliktos klaidingos procedūros.

- Vėlavimas įgyvendinant gydymą tam tikromis aplinkybėmis.

- Sumišimas dėl vaisto vartojimo.

- Kitiems pacientams skirtų kraujo produktų vartojimas.

- Kontraindikuotų vaistų indikacija ir (arba) vartojimas.

Sąrašas yra ilgas ir gali būti pratęstas, apimantis platų medicinos ir paramedicinos veiksmų spektrą. Štai kodėl kontrolinių įvykių stebėjimas ir kontrolė yra toks svarbus.

Taip pat labai svarbu kurti protokolus, kuriais siekiama išvengti žmogiškųjų klaidų ir įrangos gedimo. Tikslas yra, kad kontroliniai įvykiai būtų artimi nuliui.

Pavyzdžiai

Keli kontrolinių įvykių pavyzdžiai:

- Pacientas buvo nupjautas laisvu vežimėliu.

- Dešinė akis veikė vietoj kairiojo

- Buvo atlikta išsami traumos operacija, kai buvo nurodyta žalos kontrolė.

- Pacientas, sergantis apendicitu, veikia 24 valandas po įleidimo, nes nebuvo jokių medžiagų ar personalo, kad operacija būtų atlikta anksčiau, nors - buvo nurodyta, kad ją atlikti kuo greičiau.

- Pacientas, gaunantis insuliną vietoj heparino.

- Gali būti, kad du geltonieji koncentratai atvyksta: A pacientui 1 ir B pacientui 2. Tačiau kai jie yra, jie turi patikrinimo gedimą ir kiekvienas pacientas gauna geltoną koncentratą, atitinkantį kitą.

- Pacientas, žinomas kaip alergiškas penicilinui, gauna šio antibiotiko dozę.

Kvazio gedimas

Galiausiai svarbu paminėti kvazi-gedimus. Tai yra ne tik galios kontroliniai įvykiai, kurių buvo išvengta, nes kontrolės ir priežiūros protokolai tinkamai veikė.

Pavyzdžiui, du pirmiau minėti dažniausiai pasitaikantys kontroliniai įvykiai. Gali būti, kad kraujo produktai bus vartojami neteisingam pacientui; tačiau, atsižvelgiant į tai, kad kraujo perpylimo numerį turi pasirašyti gydytojas, slaugytoja ir bioanalitikas, viena iš atsakingų asmenų pastebėjo ir pataisė klaidą.

Tą patį galima taikyti netinkamos akies chirurgijai; šiuo atveju buvo manoma, kad bus vykdoma dešinė akis, bet instrumentalistės ir anesteziologo kontroliniame sąraše buvo galima patvirtinti, kad programuota operacija buvo kairiojo akies operacija, taip išvengiant rimtos klaidos.

Abiem atvejais įvykiai yra klasifikuojami kaip kvazi gedimai, atsižvelgiant į tai, kad tai buvo nutrauktas kontrolinis įvykis dėl teisingo kontrolės priemonių vykdymo.

Nuorodos

1. Alert, S. E. (2008). Elgesys, kuris kenkia saugos kultūrai. Sentinel įvykio įspėjimas, (40).
2. Alert, S. E. (2006). Naudojant vaistų derinimą, siekiant išvengti klaidų. Žurnalas apie kokybės ir pacientų saugumą [serijos internete], 32 (4), 230-232.
3. Baker, E. L. (1989). Sentinel įvykių pranešimo apie profesinę riziką sistema (SENSOR): sąvoka. American Journal of Public Health, 79 (Suppl), 18-20.
4. Saufl, N. M. (2002). Sentinel įvykis: chirurgija vietoje. Journal of PeriAnesthesia Nursing, 17 (6), 420-422.
5. DeVine, J., Chutkan, N., Norvell, D. C. ir Dettori, J. R. (2010). Venkite neteisingos svetainės operacijos: sisteminė peržiūra. Nugara, 35 (9S), S28-S36.
6. Seiden, S.C. & Barach, P. (2006). Neteisingi, neteisingi, neteisingi ir netinkamų pacientų nepageidaujami reiškiniai: ar jie yra išvengiami? Chirurgijos archyvai, 141 (9), 931-939.
7. Seiden, S.C. & Barach, P. (2006). Neteisingi, neteisingi, neteisingi ir netinkamų pacientų nepageidaujami reiškiniai: ar jie yra išvengiami? Chirurgijos archyvai, 141 (9), 931-939.
8. Knight, N., ir Aucar, J. (2010). Anatominės ženklinimo formos naudojimas kaip alternatyva neteisingos vietovės, netinkamos procedūros ir netinkamos chirurgijos prevencijos visuotiniam protokolui. American Journal of Surgery, 200 (6), 803-809.