Epicrisis Kas tai veikia, kaip tai yra padaryta ir pavyzdys

The epicrisis tai yra klinikinė santrauka, išsami ir išsami, kuri atliekama pasibaigus anksčiau hospitalizuotam asmeniui. Šioje santraukoje pateikiama informacija apie hospitalizavimo procesą nuo ligos pradžios iki jos sprendimo. Tai yra medicininio išrašo ataskaita.

Ligoninės išrašymo metu yra atsakingas gydantis gydytojas. Ši atsakomybė gali būti perduota tik specialistams, kurie buvo susiję su pacientu.

Paciento klinikinė istorija turi visą informaciją apie asmens esamą ir praeities sveikatos būklę. Ligoninės metu šis dokumentas yra naudingas, norint sužinoti konsultavimo ar priėmimo priežastį ir klinikinio vaizdo raidą. Epikrizė sintezuoja klinikinę istoriją, remdamasi svarbiausiais jame esančiais duomenimis.

Kaip ir visi medicininiai įrašai, epicrisis turi tikrą, teisinį ir konfidencialų pobūdį. Joje esanti informacija turi būti aiški, nuosekli, patikima ir patikrinama dėl jos svarbos pacientui. Tai priemonė, leidžianti vėlesnius medicininius nurodymus, paremtus naujausiais ir atnaujintais duomenimis.

Nors epicrisis gerbia duomenų turinį ir seką, yra skirtingų formatų ir rašymo stilių.

Indeksas

• 1 Ką jis naudojamas??
• 2 Charakteristikos
• 3 Kaip tai daroma??
  • 3.1 Bendrieji duomenys
  • 3.2 Klinikinė istorija
  • 3.3 Evoliucija
  • 3.4 Gydymas
  • 3.5 Išvados
  • 3.6 Rekomendacijos
• 4 Pavyzdys
  • 4.1 SCDJ ligoninė
  • 4.2 Epicrisis
• 5 Nuorodos

Kas tai yra??

Yra daug privalumų, kuriuos suteikia gerai atliktas epicrisis. Epikrizės naudingumas yra susijęs su kiekvieno asmens teise žinoti savo sveikatos būklę ir procedūras, kurių buvo imtasi siekiant jų tobulinimo ar išgydymo. Išleidžiant iš ligoninės centro pacientas turi teisę gauti medicininę ataskaitą.

- Suteikia pacientui duomenis apie jo ligą ir gydymą, taikomą jo gydymui ar pagerinimui.

- Kitų gydytojų informacijos šaltinis žinoti asmens patologinį pagrindą, taip pat ankstesnius gydymo būdus.

- Tai naudinga priemonė nustatant pretenzijas ar ieškinius dėl neteisėtų veiksmų (teisinių).

- Eksponuojami patarimai ir rekomendacijos dėl ambulatorinio gydymo ir sveikatos priežiūros.

Savybės

- Jis turi būti objektyvus. Epicrisis turinys grindžiamas medicininiais įrašais, kuriuos pateikė medicinos istorija. Jūs neturite turėti neteisingų duomenų arba papildyti turinį, nurodytą kituose dokumentuose.

- Aiški ekspozicija. Nepaisant medicininės kalbos, turinys turi būti lengvai interpretuojamas ir suprantamas.

- Suderinta Rašytinė ligos įvykių seka turi būti susijusi su realybe evoliucijos ir chronologijos požiūriu.

- Tiesa Epicrisis pateikti duomenys turi sutapti su paciento pateikta informacija ir atliktu įrašu. Gydytojų nuomonė ir jų rašytinis vertinimas taip pat turėtų būti vertinami be pakeitimų.

- Medicininis-teisinis dokumentas Tiek istorija, tiek epicrisis yra kiekvieno paciento medicininio veiksmo pagrindas. Bet kuriame teisiniame ieškinyje, pavyzdžiui, ieškinyje, bus atsižvelgta į šiuose dokumentuose pateiktą informaciją.

Kaip tai daroma??

Epikrizė turi būti pagrįsta klinikinės istorijos duomenimis. Turinys turi būti teisingas dokumente pateiktų duomenų atspindys, taigi ir jo objektyvumas; todėl jis nepripažįsta pakeitimų ar pakeitimų. Medicininės išvados parengimas atitinka gydytoją.

Bendra informacija

Dokumentas turi būti parengtas tokia forma, kurioje nustatyta sveikatos priežiūros įstaiga. Epikrizės struktūroje turi būti teisingas paciento identifikavimas, įskaitant visą vardą, lytį, amžių, asmens tapatybės kortelę ir gyvenamosios vietos adresą. Svarbu įrašyti išvykimo datą.

Klinikinė istorija

- Konsultacijos priežastis ir ligos apibendrinimas.

- Laikinoji diagnozė, kuria jis buvo priimtas į sveikatos centrą.

- Hospitalizavimo laikas, nurodant tikslią priėmimo ir išleidimo datą

Evoliucija

Tai sintezuotai paaiškina ligos eigą hospitalizavimo metu.

- Klinikinė paciento būklė hospitalizacijos metu.

- Papildomų medicininių tyrimų, pvz., Laboratorijų, vaizdų ir specialių tyrimų rezultatai.

- Diagnostikos pokyčiai dėl papildomų įvertinimų ar bandymų rezultatų.

- Komplikacijos hospitalizacijos laikotarpiu.

- Kitų ligų ar klinikinių sąlygų, kurios skiriasi nuo tų, kurios sukėlė priėmimą, išvados

Gydymas

Jis apima gautą gydymą, atsižvelgiant į medicininę priežiūrą ir naudojamus vaistus; šis gydymas gali būti farmakologinis, o ne farmakologinis.

Įtrauktos ir kitos procedūros, pvz., Atliekamos gydymo procedūros ir nedidelė operacija. Operacijų atveju reikia nurodyti atliktos intervencijos tipą.

Išvados

Ji apima medicininį sprendimą arba išvadas po hospitalizavimo. Tai nustato galutinį paciento sveikatos būklės rezultatą:

- Iš viso išgydyti.

- Dalinis gijimas.

- Klinikinio vaizdo išlikimas ar jo svarstymas kaip lėtinis procesas.

- Prognozė, jei nėra pagerėjimo ar yra lėtinė liga.

Rekomendacijos

- Farmakologinis, laikinas arba nuolatinis vaistas, kurį reikia vartoti.

- Nefarmakologinis Dietos, fizinio aktyvumo rekomendacijos, poilsio režimas.

- Vėlesnės medicininės konsultacijos, kurias atlieka gydytojas arba gydymo tarnyba. Tai daroma siekiant patikrinti sveikatos būklę po išleidimo.

- Nuoroda į specialistus, kurie atsiranda ligų, diagnozuotų hospitalizacijos laikotarpiu, atveju.

- Fizinė terapija ir reabilitacija, jei reikia.

- Laikinas arba nuolatinis negalėjimas. Išvada, atitinkanti fizinę ar psichinę ligos pasekmes.

Galų gale, ataskaitoje turi būti nurodomas gydantis gydytojas, jo rankiniu parašu ir atitinkamais jo profesinės kvalifikacijos duomenimis. Institucijos adreso antspaudas ir parašas bus patvirtintos ataskaitoje.

Pavyzdys

SCDJ ligoninė

Epicrisis

Pacientas: Juan Pérez

Amžius: 40 metų

Sertifikatas: 18181818

Data: 18/16/2018

Adresas: Pagrindinė gatvė # 12. Avenida Independencia. Kilmės miestas.

Medicinos santrauka

Konsultacijos priežastis: pilvo skausmas, pykinimas, vėmimas, šilumos kilimas.

Dabartinė liga: 40 metų vyrų pacientas, su kuriuo buvo konsultuojamasi dėl 3 dienų ligos, kuriai būdingas stiprus pilvo skausmas epigastrijoje, apšvitintas per kelias valandas į dešinįjį pūkelį, nuo pat pradžių pykinimas ir vėmimas. kiekybiškai neapibrėžtas terminis, todėl jis nuvyko į šį centrą.

Laikinoji pajamų diagnozė

1 - Chirurginis ūminis pilvas.

2 - Ūmus apendicitas.

Įvežimo data: 2014 06 06 

Išvykimo data: 18/16/2018

Ligoninės dienos: 3

Evoliucija

Pacientas, kuris iš priėmimo turėjo nuolatinių simptomų. Nurodyta absoliuti mityba, hidratacija, paraklininiai tyrimai ir vertinimas operacijos metu. Laboratorijos atlieka leukocitozę, kurios skaičius yra 18 000 x mm3, aiškiai nukrypstant nuo dešinės.

Įvertinimas operacijos metu patvirtina ūminio apendicito diagnozę, todėl prašoma atlikti skubią priešoperacinę vertinimą ir operaciją..

Pooperacinė be komplikacijų Širdies ir kraujagyslių sistemos tyrimai rodo aukštus kraujospūdžio rodiklius, kurie buvo palaikomi iki vakar, kuriems reikalingas antihipertenzinis poveikis.

Dėl šiandieninio klinikinio vaizdo pagerinimo, todėl jis nusprendžia, kad jis įvykdytas.

Gydymas

Chirurginė: apendektomija pagal McBourney techniką.

Farmakologinis: gydymas antibiotikais, hipertenzija, hidratacija ir skrandžio apsauga.

Išvada

Pacientas, kuriam po intervencijos buvo atliktas klinikinis pagerėjimas, be komplikacijų tiesioginiu pooperaciniu laikotarpiu. Toleruoja maistą. Jūs turite kuo greičiau pereiti prie širdies kontrolės.

Išmetimo diagnostika

1 - Iškart pooperacinis apendektomijos periodas.

2 - Aukštas kraujospūdis.

Rekomendacijos

- Gydymas antibiotikais 7 dienas. Analgetikai tik skausmo atveju.

- Minkšta mityba iki medicininės kontrolės. Kasdienis operacinės žaizdos gydymas.

- Fizinis poilsis 1 mėn.

- Medicininė kontrolė per 10 dienų.

- Eikite į vidaus medicinos ar kardiologijos konsultacijas dėl kraujospūdžio kontrolės.

Gydytojas

20202020 m. Sertifikatas

Knygelė Nr. 131313

Sanitarinė registracija 2323

Nuorodos

1. Sokolov, IE; Polosova, TA (s.f.). Epicrisis Atkurta iš „bigmed.info“
2. Wikipedia (Paskutinis rev. 2018). Medicinos istorija Gauta iš en.wikipedia.org
3. Lobzin, YV (2000). Epicrisis Gauta iš en.medicine-guidebook.com
4. Goldberg, C (2015). Dabartinės ligos istorija (HPI). Gauta iš meded.ucsd.edu
5. (s.f.). Išmetimo epikrizė, medicininė istorija. Gauta iš acikgunluk.net